中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令
第735號(hào)
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》已經(jīng)2020年12月9日國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過(guò),，現(xiàn)予公布，自2021年5月1日起施行。
總理 李克強(qiáng)
2021年1月15日
第一章 總則
第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理,，保障基金安全,，促進(jìn)基金有效使用,，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例,。
第二條 本條例適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金,、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。
第三條 醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心,，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),，遵循合法、安全,、公開(kāi)、便民的原則,。
第四條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管,、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合,。
第五條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo),，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制,，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障,。
第六條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)主管全國(guó)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作,。國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
縣級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作,?？h級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
第七條 國(guó)家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開(kāi)展醫(yī)療保障法律,、法規(guī)和醫(yī)療保障知識(shí)的公益宣傳,，并對(duì)醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí),、公正,。
縣級(jí)以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)通過(guò)書(shū)面征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會(huì)等方式,，聽(tīng)取人大代表,、政協(xié)委員、參保人員代表等對(duì)醫(yī)療保障基金使用的意見(jiàn),，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道,，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。
醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥品經(jīng)營(yíng)單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束,，引導(dǎo)依法,、合理使用醫(yī)療保障基金。
第二章 基金使用
第八條 醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍,。
醫(yī)療保障基金支付范圍由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)依法組織制定,。省、自治區(qū),、直轄市人民政府按照國(guó)家規(guī)定的權(quán)限和程序,，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)備案,。
第九條 國(guó)家建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù),，實(shí)現(xiàn)省,、市、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道),、村(社區(qū))全覆蓋,。
第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù),、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控,、基金撥付,、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入,、支出,、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督,。
第十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制,，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任,。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單,。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督,。
第十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定,，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù),，提高服務(wù)質(zhì)量,，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益,。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用,、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述,、申辯。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理,、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,，由專門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系,。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度,、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為,。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證,，按照診療規(guī)范提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,，不得分解住院,、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療,、過(guò)度檢查,、分解處方、超量開(kāi)藥,、重復(fù)開(kāi)藥,，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi),，不得串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購(gòu)藥,。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外,，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意,。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目,、會(huì)計(jì)憑證、處方,、病歷,、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料,，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù),，向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息,，接受社會(huì)監(jiān)督。
第十七條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī),、購(gòu)藥,，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,。
參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證,，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的,，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明,。
參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受,。
參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù),，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。
第十八條 在醫(yī)療保障基金使用過(guò)程中,，醫(yī)療保障等行政部門(mén),、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入,。
第十九條 參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品,，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益,。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品,，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利,。
第二十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿,、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū),、醫(yī)學(xué)證明,、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料,，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,，騙取醫(yī)療保障基金。
第二十一條 醫(yī)療保障基金專款專用,，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用,。
第三章 監(jiān)督管理
第二十二條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康,、中醫(yī)藥,、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政,、審計(jì)、公安等部門(mén)應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作,、相互配合,，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制,，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作,。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù),，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為,。
第二十三條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范,、簡(jiǎn)化,、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估,、協(xié)商談判程序,，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取有關(guān)部門(mén),、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì),、社會(huì)公眾,、專家等方面意見(jiàn)。
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門(mén)的信息交換和共享,，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式,，推廣使用信息技術(shù)，建立全國(guó)統(tǒng)一,、高效,、兼容、便捷,、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過(guò)程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全,。
第二十五條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素,，確定檢查重點(diǎn),，組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查。
第二十六條 醫(yī)療保障行政部門(mén)可以會(huì)同衛(wèi)生健康,、中醫(yī)藥,、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政,、公安等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查,。
對(duì)跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)指定的醫(yī)療保障行政部門(mén)檢查,。
第二十七條 醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查,，可以采取下列措施：
(一)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查;
(二)詢問(wèn)有關(guān)人員;
(三)要求被檢查對(duì)象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明;
(四)采取記錄,、錄音,、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;
(五)對(duì)可能被轉(zhuǎn)移,、隱匿或者滅失的資料等予以封存;
(六)聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查;
(七)法律,、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第二十八條 醫(yī)療保障行政部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作,。
第二十九條 開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查,，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件,。
醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí),，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息,，不得拒絕,、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào),。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的,，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以采取增加監(jiān)督檢查頻次,、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施,，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的,，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算,。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,，依照本條例第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,，按照規(guī)定結(jié)算。
參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的,，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付,。經(jīng)調(diào)查,，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,，按照規(guī)定結(jié)算,。
第三十一條 醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述,、申辯;作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。
第三十二條 醫(yī)療保障等行政部門(mén),、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員,，不得將工作中獲取,、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露,、篡改,、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密,。
第三十三條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理,，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果,、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒,。
第三十四條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果,，加大對(duì)醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會(huì)監(jiān)督,。
第三十五條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào),、投訴。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道,，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴,，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密,。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì),。
第四章 法律責(zé)任
第三十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
(一)未建立健全業(yè)務(wù),、財(cái)務(wù),、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度;
(二)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控,、基金撥付,、待遇審核及支付等職責(zé);
(三)未定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出,、結(jié)余等情況,。
第三十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿,、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū),、醫(yī)學(xué)證明,、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,，騙取醫(yī)療保障基金支出的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分,。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正,，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的,，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的,，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律,、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：
(一)分解住院,、掛床住院;
(二)違反診療規(guī)范過(guò)度診療,、過(guò)度檢查、分解處方,、超量開(kāi)藥,、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);
(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi);
(四)串換藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;
(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;
(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為,。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正,，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的,，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：
(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,，或者沒(méi)有專門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;
(二)未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證,、處方,、病歷、治療檢查記錄,、費(fèi)用明細(xì),、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料;
(三)未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);
(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;
(五)未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息;
(六)除急診,、搶救等特殊情形外,，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);
(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門(mén)監(jiān)督檢查或者提供虛假情況,。
第四十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回,，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
(一)誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購(gòu)藥，提供虛假證明材料,，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù);
(二)偽造,、變?cè)臁㈦[匿,、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明,、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料;
(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;
(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一,，造成醫(yī)療保障基金損失的,，按照本條規(guī)定處理。
第四十一條 個(gè)人有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的,，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;
(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一,，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的;或者通過(guò)偽造,、變?cè)?、隱匿、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū),、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外,，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,。
第四十二條 醫(yī)療保障等行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的,，沒(méi)收違法所得，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律,、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定,，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的,，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門(mén)依法給予處分,。
第四十四條 違反本條例規(guī)定,，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的,，由醫(yī)療保障等行政部門(mén)責(zé)令追回;有違法所得的,，沒(méi)收違法所得;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第四十五條 退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶;罰款,、沒(méi)收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù),。
第四十六條 醫(yī)療保障等行政部門(mén),、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員,，泄露,、篡改、毀損,、非法向他人提供個(gè)人信息,、商業(yè)秘密的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律,、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
第四十七條 醫(yī)療保障等行政部門(mén)工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán),、玩忽職守,、徇私舞弊的，依法給予處分,。
第四十八條 違反本條例規(guī)定,，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。
違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的,，依法承擔(dān)賠償責(zé)任,。
第五章 附則
第四十九條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理,，參照本條例執(zhí)行,。
居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督,。
第五十條 本條例自2021年5月1日起施行。
來(lái)源：新華網(wǎng)